Knoglestyrkende behandling (antiresorptiv) og "død kæbe" (osteonekrose)

En information til patienter der skal have, eller allerede er i behandling med bisfosfonat for myelomatose eller spredning til knoglerne af anden kræftsygdom.

 Af overtandlæge Morten Schiødt, Tand-Mund-Kæbekirurgisk Klinik, Rigshospitalet.

Introduktion:
Bisfosfonater og denosumab er en gruppe af lægemidler, som på fagsprog kaldes anti-resorptiv medicin, i daglig tale ”knoglestyrkende” medicin. Medicinens primære virkning er at styrke knoglerne. Bisfosfonat og denosumab kan gives i lavdosis (Fosamax, Prolia m.fl) eller i højdosis (Zometa, Bondronat, Xgeva m.fl).

Hvem får ”knoglestyrkende” (antiresorptiv) medicin?:
Lavdosis knoglestyrkende medicin ordineres oftest til patienter med knogleskørhed (osteoporose), mere sjældent til patienter med andre godartede knoglesygdomme.
Knoglestyrkende medicin anvendes endvidere i højdosis til en række cancersygdomme med spredning til knoglerne (metastaser). Hyppigst ved knoglemarvscancer (myelomatose), bryst- og prostatacancer med spredning til knoglerne (metastaser). Desuden er man begyndt at anvende knoglestyrkende medicin til andre typer cancersygdomme, som led i behandlingen mod canceren.

Hvorfor gives ”knoglestyrkende” (antiresorptiv) medicin?
Bisfosfonater styrker knoglerne ved at øge mineralindholdet. Det sker ved at ændre balancen mellem knogleopbyggende celler og knoglenedbrydende celler. Da bisfosfonater hæmmer de knoglenedbrydende celler, mens de knogleopbyggende celler ikke hæmmes, øges knogledannelsen og mineralindholdet i knoglen stiger. Denosumab er et antistof, som ikke indbygges i knoglen, men som binder sig til receptorer udenpå knoglen. Ligesom bisfosfonat virker denosumab knoglestyrkende.

Hvad er det gode ved ”knoglestyrkende” (antiresorptiv medicin)?
*    Nedsætter risikoen for brud på knoglerne, f.eks. kan medføre sammenfald i ryggen.
*    Nedsætter smerter i knoglerne.
*    Kan måske hæmme spredningen af cancer i knoglerne.

Hvor mange danskere er i ”knoglestyrkende” (antiresorptiv) behandling?
92.000 mennesker med knogleskørhed (osteoporose) er i lavdosis bisfosfonat eller denosumab behandling.

6000-8000 patienter er i højdosis bisfosfonat eller denosumab behandling på grund af cancersygdom i knoglerne.

Hvad er ”død kæbe” (osteonekrose), og hvorfor får man det?
Død kæbe er en kendt bivirkning hos patienter i knoglestyrkende behandling. Symptomerne på død kæbe kan variere fra patient til patient. Oftest viser død kæbe sig klinisk ved at et stykke af kæben er blottet, dvs. der er hul i slimhinden, som normalt dækker knoglen. Dog kan død kæbe også ligge under en intakt slimhinde, symptomer herpå er ofte smerte og hævelse eller en grim smag i munden som skyl- des infektionen i kæben.

I 2/3 af tilfældene opstår død kæbe efter en tandudtrækning, hvor   ”hullet” efter tanden ikke heler, eller   efter et tryksår under en protese som ikke vil læges. I 1/3 af tilfældene kan ikke påvise en ydre årsag, men som oftest er det den knoglestyrkende medicin i kombination med en anden faktor der medfører død kæbe .

Udviklingen af død kæbe kan være snigende med næsten ingen symptomer, eller den kan være akut med en byld med hævelse, smerter og feber, der kræver akut behandling.

Er jeg i risiko for at udvikle ”død kæbe” (osteonekrose)?
Du er som patient i risiko for at udvikle død kæbe, hvis du er i behandling med knoglestyrkende medi- cin, dvs. bisfosfonat eller denosumab. Risikoen afhænger af hvilken type af bisfosfonat eller denosumab du er i behandling med, hvilken dosis du får, varigheden (antal år) du har modtaget den knoglestyrkende behandling. Død kæbe er generelt meget sjælden hos patienter med knogleskørhed (osteoporose), risikoen vurderes til 0,001-0,4 %. Har du derimod cancer med spredning til knoglerne, da er din risiko højere, da du behandles med en stærkere type og i højere dosis, risikoen vurderes til 2-10 %.

Hvordan forebygger jeg ”død kæbe” (osteonekrose)?
Før du starter behandling med bisfosfonat eller denosumab, bør du få en tandundersøgelse hos din privatpraktiserende tandlæge. Dårlige tænder skal restaureres eller, om nødvendigt, trækkes ud inden behandling med knoglestyrkende medicin igangsættes. Dette for at forebygge senere tandudtrækninger, der er den største risikofaktor for udvikling af død kæbe og dermed den udløsende faktor. Samtidig tandsygdom som parodontose eller andre infektioner omkring tænderne, og dårlig mundhygiejne, eller dårligt tilpassede proteser øger også risikoen for død kæbe. Er du tandløs eller delvis tandløs og bærer protese, er det vigtigt du får dem tilpasset og vedligeholdt, så tryksår undgås. Du anbefales at få regelmæssig tandlægekontrol hele tiden, f.eks hvert halve år, livs- langt, når du er eller har været i knoglestyrkende behandling.

Det følger af ovennævnte, at risiko for død kæbe kan nedsættes ved at sørge for at al tandbehandling og mundhulekirurgi er foretaget inden opstart af knoglestyrkende medicin.

Hvad skal jeg gøre hvis jeg allerede får knoglestyrkende (antiresorptiv) medicin?
Pga. ovenstående er det vigtigt at du informerer din private tandlæge om din behandling med knogle- styrkende medicin og evt. anden medicin. Medbring et kort med din aktuelle medicin, så tandlægen altid kan se hvad du får. Det er vigtigt at dit tandsæt og/eller proteser vedligeholdes for at minimere risikoen for udvikling af død kæbe. Hyppige kontroller og tandrensninger hos din tandlæge anbefales.

Hvad skal jeg gøre, hvis jeg får symptomer på ”død kæbe” (osteonekrose)?
Hvis du får symptomer fra munden i form af blottet knogle, tandpine, smerter eller hævelse, skal du først og fremmest henvende dig hos din private tandlæge. Tandlægen vil vurdere din situation. Hvis tandlægen har mistanke om død kæbe, vil han/hun henvise dig til en kæbekirurgisk afdeling på hospita- let. Der er kæbekirurgiske afdelinger i alle regioner i Danmark. Her vil du blive undersøgt og behandlet.

Hvad hvis jeg ikke har en tandlæge?
Det er vigtigt, at du som patient i knoglestyrkende behandling har en tandlæge der kan varetage dine tænder og sundhed i munden.

Hvis du har ”død kæbe” (osteonekrose), hvad er så behandlingen?
Hvis du er blevet henvist for mistanke om død kæbe til en kæbekirurgisk hospitalsafdeling, vil en kæbekirurg undersøge dig grundigt. Undersøgelsen består af en samtale, undersøgelse af mundhulen, rønt- genbillede og diverse scanninger af din kæbe. Herefter kan behandlingen planlægges. Behandlingen kan variere fra observation uden aktiv behandling, til operation i enten i lokalbedøvelse eller i helbedøvelse under indlæggelse. Ofte vil der blive givet antibiotika for at behandle den samtidige infektion i kæben. Det er vigtigt at understrege, at død kæbe er en sygdom som kan behandles, op mod 90 % af alle patien- ter med død kæbe bliver kureret for død kæbe og således helt raske hvad angår kæben.

Husk at informere din onkolog eller lægelige behandler for din almensygdom, samt din almindelige tand- læge,  når du har været til behandling for ”død kæbe”.

Skal jeg gå til kontrol efter behandling for død kæbe?
Ja, det er nødvendigt at du kommer til jævnlig kontrol af din kæbe. Hvor tit det skal ske og hvor længe, afhænger af din situation og bliver aftalt med den behandlende kæbekirurg.

Forskning i død kæbe
Vi forsker i død kæbe for at forbedre diagnostik og behandling, så resultaterne kan blive bedst mulige. Dette er en fortsat proces over flere år. Det er derfor muligt at du bliver spurgt om deltagelse i specifikke forskningsprojekter, som foregår i afdelingen.